Mieux prendre en considération les inégalités sociales de santé
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Guide d'utilisation

Définitions et concepts entourant la question des inégalités sociales de santé en lien avec l’outil RÉFLEX-ISS

Inégalité sociales de santé
Les inégalités sociales de santé sont ces écarts, pourtant évitables, entre hommes et femmes, entre groupes socioéconomiques et entre territoires, qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé. Les inégalités sociales de santé renvoient aussi à toute relation entre la santé et l’appartenance à un groupe social. (http://www.centrelearoback.org/coup_d_oeil) Ces écarts sont injustes et évitables et il est possible de les atténuer. Les inégalités sociales de santé se répartissent selon le gradient social. Les expressions « inégalités sociales de santé » et « iniquités de santé » s’utilisent parfois de manière interchangeable. (http://nccdh.ca/images/uploads/Glossary_FR_Feb_26.pdf)

Gradient social de santé
Le gradient social évoque un continuum, c’est-à-dire le fait que l’état de santé est corrélé avec le statut socioéconomique des individus (par exemple le niveau d’éducation ou de revenu). Le gradient social sert ainsi à décrire le phénomène par lequel ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d’une meilleure santé que ceux directement en dessous d’eux, et qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous et ainsi de suite, jusqu’aux plus bas échelons. (Guide INPES, 2010. http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf)

• « Si [par nos interventions] nous ciblons seulement les 10 % les plus pauvres, nous passons à côté de l’essence du problème que sont les inégalités sociales de santé ». (Marmot, 2009)
• « L’équité en général impose une juste solution à l’égard des inégalités, pas seulement pour les plus pauvres, mais pour tout le monde et à tous les niveaux ». (Mooney, 1999) (http://www.tribuneiss.com/les-inegalites-sociales-de-sante/)

Statut socioéconomique
Le statut socioéconomique est une mesure qui situe la position sociale et économique d’un individu ou d’une famille par rapport à celle des autres, basée sur un ensemble d’indicateurs incluant le revenu, la scolarité et la situation relative à l’emploi. (http://earlylearning.ubc.ca/media/publications/proportionate_universality_brief_fr_4pgs_-_29apr2013.pdf)

Population cible et sous-groupes cibles
La population ciblée par une intervention se compose de sous-groupes qu'il convient de distinguer afin d'adapter l’action à chacun. Pour être efficace, une intervention doit prévoir des activités pour chacun des sous-groupes cibles. Ceci signifie notamment que l'on ne s'adressera pas de la même façon à tous les sous-groupes cibles, qui diffèrent par la langue, le niveau d'instruction, le niveau socioéconomique, la nationalité, etc. Par exemple, une intervention qui vise la population cible des enfants d’un quartier doit répondre aux différents besoins des sous-groupes cibles identifiés, comme les enfants 0-5 ans des familles migrantes, les enfants des familles monoparentales ou encore les enfants des familles de groupes socioéconomiques de niveau moyen. Ainsi, une intervention qui a pour objectif de réduire les inégalités sociales de santé ne visera pas à rejoindre exclusivement les plus pauvres, mais bien l’ensemble des divers groupes concernés par la problématique de santé, tout au long du gradient social, en modulant l’intensité de l’intervention selon le niveau socioéconomique et en fonction des besoins.

Déterminants sociaux de la santé
Les déterminants sociaux de la santé sont des facteurs interdépendants d’ordre social, politique, économique et culturel qui créent les conditions dans lesquelles les personnes naissent, vivent, grandissent, apprennent, travaillent, s’amusent et vieillissent. L’interaction entre les déterminants sociaux de la santé amène ces conditions à se transformer et à changer au fil du temps et de la vie, influençant la santé des individus et des groupes de différentes façons. La répartition inéquitable de ces déterminants entre les groupes sociaux est à l’origine de la construction et de la reproduction des inégalités sociales de santé. (http://nccdh.ca/images/uploads/Glossary_FR_Feb_26.pdf)

Équité en matière de santé
Qui dit équité dit justice. Pour qu’il y ait équité en matière de santé, il faut que les besoins des personnes guident la répartition des possibilités de bien-être (Equity in health and health care. WHO, Geneva, 1996). L’équité en santé survient quand toutes les personnes peuvent réaliser leur plein potentiel de santé sans être désavantagées à cet égard en raison de leur couleur de peau, de leurs croyances religieuses, de leur sexe, de leur âge, de leur classe sociale, de leur statut socioéconomique ou de toute autre situation socialement déterminée. (http://nccdh.ca/images/uploads/Community_Engagement_FR_web.pdf)

Pouvoir d’agir - Empowerment
L’empowerment est un processus qui vise à permettre aux individus, aux communautés, aux organisations d’avoir plus de pouvoir d’action et de décision sur des éléments importants de leur vie et plus d’influence sur leur environnement. L’empowerment individuel s’opère sur quatre plans : la participation, les compétences, l’estime de soi et la conscience critique (Ninacs, W., 2003).

• la participation se manifeste par une progression qui évolue d’une assistance muette à l’exercice d’un droit de parole (incluant le droit de la refuser), suivi par celui de se faire entendre et culminant par le droit de participer aux décisions;
• les compétences comprennent les connaissances et les habiletés permettant, d’une part, la participation et, d’autre part, l’exécution de l’action, et elles peuvent se traduire tant par l’acquisition de nouvelles compétences que par la réévaluation de celles déjà possédées;
• l’estime de soi mène l’individu à se percevoir comme possédant une capacité d’agir lui permettant d’atteindre des objectifs personnels ou collectifs;
• la conscience critique correspond au développement d’une conscience collective (l’individu n’est pas seul à avoir un problème), d’une conscience sociale, qui permet à l’individu de réduire son sentiment de culpabilité en comprenant que ses problèmes (individuels ou collectifs) sont influencés par la façon dont la société est organisée. (http://envision.ca/pdf/w2w/Papers/NinacsPaper.pdf)

Universalisme proportionné
Il s’agit d’évoquer « … des programmes, des services et des politiques qui sont universels, mais selon une échelle et une intensité proportionnelles au degré de défavorisation. » (http://earlylearning.ubc.ca/media/publications/proportionate_universality_brief_fr_4pgs_-_29apr2013.pdf) Cette approche consiste à offrir à l’ensemble de la population un certain nombre de services universels, puis intensifier ensuite l’action en fonction des besoins spécifiques des personnes selon les difficultés auxquelles elles sont confrontées (Marmot Review [2012]. Fair society, healthy lives, Stategic review of health inequalities in England post, 2010). Ainsi, l’approche ne se centre pas uniquement sur les personnes les plus pauvres, mais vise plutôt à répondre à l’ensemble des réalités et souffrances, variant sur le plan de l’intensité, auxquelles font face les personnes et les groupes, peu importe le statut socioéconomique.

Retombées non-souhaitées/effets indésirables des interventions
[…] on oublie trop souvent, dans la planification, que la façon de définir un problème de santé contribue au problème lui-même. Lorsqu’on conçoit une intervention sans tenir compte de la grande vulnérabilité des personnes qu’elle cible, par exemple, les outils et les informations diffusées ne correspondent pas aux capacités de les assimiler de ceux et celles à qui ils sont destinés. En simplifiant le problème social, on finit, en somme, par concevoir des solutions qui ne correspondent pas à ce qu’on voulait résoudre au départ. (http://centrelearoback.org/assets/PDF/04_activites/CLR-PUBAUTRE_CACIS2009_Inegalites.pdf) Exemples d’effets indésirables des interventions : accroissement des inégalités sociales de santé, accroissement de la stigmatisation, dégradation de l’état de santé du groupe(s) cible(s), changement d’attitude négative de la population générale ou de certains acteurs envers le(s) groupe(s) cible(s).

Meilleures pratiques
Selon Patton (2001), les meilleures pratiques sont basées sur des principes pour guider l'action, alors que les bonnes pratiques sont normatives, spécifiques et difficiles à appliquer dans divers contextes. (http://www.equitesante.org/elaboration-dun-outil-de-planification-et-devaluation-de-recherche-action-ensante-au-burkina-faso/)

Littératie en santé
La littératie en santé est « la capacité d’avoir accès à de l’information, de la comprendre, de l’évaluer et de la communiquer de manière à promouvoir, à maintenir et à améliorer sa santé dans divers milieux au cours de la vie ». (http://www.cpha.ca/uploads/progs/literacy/examples_f.pdf).

Stigmatisation
Des comportements, des habitudes de vie, des conditions de vie ou d’autres caractéristiques personnelles se trouvent associés à une évaluation morale contribuant à définir de « bonnes » ou de « mauvaises » maladies, de « bons » ou de « mauvais » malades. Le processus de stigmatisation repose, entre autres, sur l’idée que les personnes sont responsables de leur problème ou maladie, du moins en partie, et donc dignes de blâme étant donné leur comportement. Ainsi, par exemple, les individus qui fument, boivent de l’alcool, mangent des aliments trop riches ou ont des relations sexuelles non protégées sont jugés négativement et blâmés lorsque leur santé en souffre ou même simplement parce qu’elle pourrait en souffrir. http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1637_DimensionEthiqueStigmatisation_OutilAideReflexion.pdf

Promotion de la santé
Ensemble des actions et processus mis en oeuvre pour renforcer les capacités de chacun, individuellement et collectivement, à agir dans un sens favorable à la santé. De plus, la promotion de la santé met en avant certains principes et valeurs, tels une conception positive et globale de la santé, l’empowerment, la participation et l’équité qui doivent fonder l’action. (http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf)

Évaluation
Processus qui permet d’apprécier une intervention ou certaines de ses composantes, selon une démarche critique à l’aide d’une collecte systématique de données dans le but de prendre des décisions concernant les actions entreprises que l’on veut améliorer ou les actions à entreprendre. Cette définition relativement simple a le mérite de définir clairement que le processus d’évaluation n’est pas un processus de contrôle, bien que cela puisse parfois être le cas, ni un projet de recherche, bien que les méthodes scientifiques soient parfois employées. L’évaluation est une démarche d’amélioration des projets et des pratiques, en somme un moteur de changement, voire pour certains de changement social. (http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf p.258)

Partenariats
L’action en partenariat peut se définir comme une action commune négociée. Négociation, autrement dit éventualité de conflits. Premier point : surtout ne pas les nier, mais chercher à les résoudre. Les compromis ou les accords possibles ne portent habituellement pas sur les valeurs fondatrices des organismes ni sur leur mission, mais plutôt sur des objectifs qu’ils peuvent partager ou des projets à bâtir ensemble. Deuxième point : la réussite de l’action en partenariat n’est jamais assurée puisqu’elle est issue d’une négociation. Elle est tributaire des ressources, souvent inégales parmi les acteurs, de leur volonté, et aussi des contraintes et des opportunités propres au milieu. Il s’agit d’un processus qui s’inscrit dans la durée, c’est-à-dire qui prend du temps à s’installer et à progresser. http://publications.santemontreal.qc.ca/uploads/tx_asssmpublications/2-89494-404-7.pdf

Intersectorialité
Un lieu où des acteurs provenant de différents secteurs se mobilisent dans le but de se donner des objectifs communs pour résoudre une problématique complexe. L’amélioration des conditions de vie représente, pour la Commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé, la première priorité pour la réduction des inégalités sociales de santé. Puisque la plupart de ces conditions (éducation, logement, alimentation, environnement urbain) relèvent d’autres secteurs que celui de la santé, la poursuite d’un tel objectif requiert que les acteurs de santé publique s’engagent dans des actions en partenariat avec les acteurs intersectoriels pertinents. (http://ped.sagepub.com/content/12/3_suppl/20.full.pdf+html)

Participation
Regroupe les différentes formes d’action par lesquelles des individus, groupes ou organisations contribuent activement à des décisions ou à des actions dont ils ne sont pas les premiers promoteurs et dont ils deviennent parties prenantes du fait de leur inclusion dans le processus décisionnel ou dans l’action. (http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf p.314)

Pérennisation des interventions en promotion de la santé
La pérennisation est le processus qui permet la continuation des activités et des effets relatifs aux interventions. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0398762006767402 Il est possible que la pérennisation de votre projet puisse être facilitée par un soutien externe pouvant provenir de différentes sources. Par exemple, il pourrait être pertinent d’explorer si le CISSS/CIUSSS de votre région offre des modalités de soutien en lien avec votre projet (ex. programme de formation, subvention, accompagnement). Elle peut aussi contribuer à faire connaître votre projet au sein de la région et de la province. (http://www.ipcdc.qc.ca/sites/default/files/files/OUTIL%20POUR%20R%C3%89FL%C3%89CHIR%20%C3%80%20LA%20P%C3%89RENNISATION%20D%E2%80%99UN%20PROJET%206%282%29.pdf)

Plaidoyer en santé
Le plaidoyer est un processus actif faisant intervenir des mesures stratégiques pour influencer les autres afin qu’ils changent d’avis, qu’ils entreprennent un changement positif et qu’ils s’attachent aux facteurs sous-jacents favorisant une collectivité en meilleure santé. Elle se distingue d’une campagne d’information, d’éducation et de communication en ce sens qu’elle s’attarde au changement de fond nécessaire pour réagir aux causes sociales et environnementales d’une question, au lieu de changer le comportement d’une personne. (http://www.cpha.ca/uploads/progs/_/sopha/advocacy-booklet-colour-fr-final.pdf)

Leadership
Le leadership, c’est la capacité d’influencer les autres pour qu’ils travaillent ensemble à l’atteinte d’un but constructif. (http://www.santefrancais.ca/uploads/banque-de-documents/Rendezvous/ Lavall%C3%A9e%20Deliencourt%2021%20nov.pdf)

© 2015, Anne Guichard, Valéry Ridde, Kareen Nour, Ginette Lafontaine, en collaboration avec Catherine Hébert, Magalie Benoît et Émilie Tardieu Réalisé avec le soutien financier de la Direction de santé publique du Centre intégré de santé et de services sociaux de la Montérégie-Centre et des Instituts de recherche en santé du Canad