Este editorial, escrito por Andréa Caprara y Valéry Ridde, fue publicado en noviembre pasado en el número 23 de la revista Global Health Promotion. Aborda la necesidad de fortalecer la promoción de la salud en América Latina a través del ejemplo de la epidemia Zika. Este artículo también está disponible en portugués, en inglés y en francés.

Descarga y citación sugerida:

Mientras celebramos en 2016 los 30 años de la Carta de Ottawa (1), la llegada del virus del Zika a América Latina y su calificación como emergencia de salud pública mundial por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a finales de 2015, nos recuerda hasta qué punto los pilares de esta Carta son tan poco conocidos como llevados a la práctica en todo el mundo.

En efecto, a lo largo de estos últimos 3 años, América Latina ha tenido que enfrentarse a diferentes epidemias de enfermedades virales transmitidas por el mismo vector, el mosquito Aedes aegypti. En un contexto en el que la población y las autoridades sanitarias están enormemente preocupadas por la infección viral más importante desde el punto de vista de su morbilidad y su impacto económico, es decir, por el Dengue, América Latina ha tenido que padecer, además, el brote de Chikungunya en 2014 y luego el de Zika en 2015. Ya no queda espacio libre en los mapas para que los responsables del seguimiento epidemiológico a escala local señalen los casos nuevos (véase la Figura 1).

 

 

Carte du quartier de Waldemar Alcantara de Fortaleza, au Brésil: cas du virus Chikungunya (vert) et Zika (jaune).

Figure 1. Mapa del barrio Waldemar Alcantara en Fortaleza, Brasil, que muestra la ubicación de los casos de infección por virus de Zika y Chikungunya.

Esta última epidemia ha sido tanto más desalentadora y alarmante en cuanto a que hemos empezado a vislumbrar sus vínculos potenciales con un fuerte recrudecimiento de las microcefalias y otras anomalías congénitas del feto y de los recién nacidos, lo que ha hecho pensar en una transmisión humana vertical que se añade a una posible transmisión sexual. Pero, como ocurre con relativa frecuencia en la historia de la salud pública y de las luchas contra las enfermedades, las reacciones parecen simplificar el contexto de las epidemias. Los debates se focalizan en la investigación de una vacuna milagrosa, si bien la que se ha estrenado recientemente para el dengue en América Latina ya ha sido cuestionada (2).

Las convocatorias de proyectos de investigación se centran en los desafíos clínicos y médicos y, a veces, de manera más somera, en las intervenciones de lucha contra el vector. Efectivamente, resulta asombroso que sea tan escasa la evidencia en relación a estas últimas epidemias, cuando sabemos desde hace tanto tiempo el papel que desempeñan los vectores en la trasmisión de estas enfermedades (3). Ningún sistema de vigilancia ha integrado todavía este nuevo virus en las enfermedades de declaración obligatoria para todos. Además, las intervenciones en curso parecen inscribirse, a su vez, en un paradigma biomédico: fumigación aérea y terrestre de insecticida, liberación de mosquitos transgénicos, colocación de mosquiteras impregnadas de insecticida, larvicida en los depósitos de agua, etc.

Si bien todas estas vías de investigación y estas formas de intervención son útiles e interesantes, aunque el recurso sistemático a las insecticidas químicas sea discutible desde el punto de vista ecológico y sanitario, este retorno al enfoque clínico y biomédico resulta inquietante. Es como si una vez más volviésemos a olvidar por completo la Carta de Ottawa de 1986 (1), la declaración de Sundsvall de 1991 (4), la Declaración ministerial de México de 2000 (5) o, más recientemente, las conclusiones y recomendaciones de la Comisión de la OMS sobre los determinantes sociales de la salud (2008) (6). No vamos a volver aquí sobre los contenidos de estas múltiples declaraciones y sobre la importancia que atribuyen a los determinantes sociales de la salud, a las desigualdades sociales en este ámbito (7) y al enfoque ecológico de la salud (8,9).

Pero las reacciones a la llegada del Zika a América Latina nos parecen reveladoras de la necesidad de reafirmar la importancia de los valores y las acciones que impulsa la promoción de la salud. La investigación y la docencia tienen que ser más interdisciplinarios de lo que son. El rol de la globalización, del consumo masivo, del desmantelamiento de los servicios públicos por la ideología neoliberal dominante y del aumento de las desigualdades sociales de salud en América Latina tienen que ser temas prioritarios a la hora de investigar… y de decidir las acciones que se emprendan frente a estas epidemias.

Por mucho que algunos predigan que la epidemia del Zika va a remitir y que el virus no regresará hasta dentro de muchos años, ello no debería impedir que se emprendiesen acciones, pues el Aedes provoca otros enfermedades. Por ejemplo, los estudios sobre los determinantes sociales de la mortalidad provocada por el dengue son muy escasos (10) y las consecuencias sociales, humanas y psicológicas de los niños víctimas de la microcefalia tienen que ser investigadas por las ciencias sociales. Se debería financiar las investigaciones previas a las intervenciones o las de métodos de evaluación múltiples que se ponen en marcha para comprender mejor las intervenciones en su globalidad. Las acciones ecológicas (11) y “biosafe” (12) de lucha contra los vectores no solo deberían estudiarse desde el punto de vista entomológico, sino que deberían movilizar a todas las disciplinas para estudiar estas intervenciones que son complejas de por sí.

Los enfoques de la investigación dirigida a la acción deben ser más valorados en el entorno académico y por quienes las financian, en el contexto en el que los pensadores latinoamericanos han sido precursores (Paolo Freire y Orlando Fals Borda, concretamente). Es necesario acudir a las ciencias sociales para comprender mejor las intervenciones realizadas por los Estados y las colectividades locales (9). No obstante, aunque uno de los pocos cursos sobre el dengue impartidos en América Latina (http://www.redaedes.org/) halló oportuno concentrarse en la cuestión del Zika en 2016, a lo largo de 4 días de formación, no se sugirió ninguna conferencia ni se hizo referencia a las ciencias sociales. La ponencia de clausura no presento vias de investigacion en este sentido, solo los desafios que plantean las vacunas y los aspectos biomedicos.

Asimismo, las acciones a escala local tienen que tomar en cuenta los determinantes sociales de la salud y ser más intersectoriales, sin levantar más barreras, como ha sido el caso en ciertas ocasiones, entre los agentes de salud y los agentes de lucha contra los vectores en algunas ciudades, entre la urbanización y el acceso a los servicios sociales de base (educación, contracepción…) (13). La participación de la población, y especialmente de las mujeres (14) en las decisiones que les atañen a ellas, a sus familias y a su comunidad debería colocarse de nuevo en el núcleo de todas las acciones, sin caer en la falta de realismo de algunos enfoques. Sin duda, hay que llevar adelante las investigaciones clínicas y el desarrollo de una vacuna, pero no al precio de dejar de lado el análisis de la reorientación de los servicios de salud hacia la primera línea, la formación y la presencia de personal de salud cualificado, y la reducción de las desigualdades de acceso a la atención de salud para una cobertura sanitaria universal (15).

La llegada (y pronto, la partida) del Zika a América Latina es una preciosa ventana de oportunidad para que los emprendedores políticos de la promoción de la salud alcen su voz… pero todavía tienen que ser escuchados por “responsables de las decisiones políticas [que] han tenido que tomar decisiones en presencia de grandes incertidumbres” (16). Pero ahora hay que actuar, pues si no lo hacemos, Aedes y las desigualdades sociales seguirán minando nuestras fuerzas.

Conflicto de intereses No se declara.

 

 

 

Referencias:

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  5. Organisation mondiale de la santé (OMS). Rapport. Déclaration de México sur la Recherche en Santé. Rapport, 2000. México: OMS. Accessible à :http://www.who.int/rpc/summit/agenda/Mexico_Statement-French.pdf (consultè 24 août 2016). Google Scholar
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  10. Carabali M, Hernandez LM, Arauz MJ, . Why are people with dengue dying? A scoping review of determinants for dengue mortality. BMC Infect Dis 2015; 15: 301. Google Scholar Medline
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