Recours aux soins gratuits en Afrique subsaharienne : Une revue réaliste
Auteurs:
Emilie Robert, PhD. – Division de psychiatrie sociale et transculturelle, Université McGill, Équipe de recherche et d’intervention transculturelles (ERIT), CSSS de la Montagne, Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CRCHUM). Correspondance:
Oumar Mallé Samb, PhD. – Centre de recherche Hôpital Charles-Le Moyne, Université Sherbrooke, Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CRCHUM).
Bruno Marchal, PhD. – Health Services Management unit, Institut de médecine tropical d’Anvers.
Valéry Ridde, PhD. – École de santé publique d’Université de Montréal (ESPUM), Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal (IRSPUM).
Résumé:
Contexte: Afin d’améliorer l’accès aux soins, plusieurs pays d’Afrique subsaharienne ont décidé d’assurer la gratuité de certains soins au point de service, pour certaines populations. De nombreuses études ont été menées sur ces politiques d’exemption des paiements directs des soins (PEP) et quelques tentatives de synthèse ont eu lieu, avec un succès mitigé. L’objectif de l’étude est de comprendre comment ces politiques permettent d’améliorer l’accès aux soins, dans quels contextes, pour quelles populations, et par quels mécanismes, en utilisant ce corpus de connaissances.
Méthodes: Nous avons utilisé une forme nouvelle de synthèse des connaissances, appelée la revue réaliste. Elle vise à ouvrir la « boîte noire » d’une intervention en tâchant de comprendre comment le contexte influence un certain nombre de mécanismes pour produire des effets. Il s’agit donc de relever, dans les écrits, les tendances dans les interactions entre contexte, mécanismes et effets, sous la forme de configurations. Ces configurations contribuent au développement d’une théorie de moyenne portée. Cette revue s’est déroulée en six étapes : 1) développer la théorie de moyenne portée initiale; 2) préciser la question de recherche; 3) rechercher les études empiriques; 4) évaluer la qualité des études sélectionnées, 5) extraire et synthétiser les données; 6) préciser la théorie.
Résultats: Selon la théorie initiale, la gratuité des soins au point de service est une ressource contribuant à renforcer le pouvoir d’agir des usagers. Ce pouvoir d’agir est également influencé par des facteurs structurels, locaux et individuels qui agissent sur la « capabilité » des usagers de se saisir de cette ressource, et de faire le choix de recourir aux services de santé gratuits. Cette théorie a été mise à l’épreuve des données empiriques issues de 69 documents concernant dix pays d’Afrique subsaharienne. La synthèse de ces données a mis en lumière trois mécanismes essentiels dans le choix des usagers de recourir aux services de santé gratuits : la confiance, l’acceptabilité, et la reconnaissance du risque. Ils sont au cœur de la théorie réaliste du recours aux soins de santé que nous proposons.
Conclusion: À notre connaissance, cette étude est la première à synthétiser, de manière systématique et dans une visée de théorisation, les études sur les PEP en Afrique subsaharienne. Ce processus a permis de faire émerger des propositions pour comprendre comment les PEP fonctionnent. Ces propositions reposent sur des fondements épistémologiques, méthodologiques et empiriques solides.
Mots-clé : revue réaliste, accès aux soins, paiements directs des soins, Afrique subsaharienne, politique de santé internationale.
Sociologue de formation, Oumar est détenteur d’un master recherche en éducation et problèmes sociaux et d’un master professionnel en chargé d’études sociologiques et enquêtes sociales obtenus à l’Université Victor Segalen de Bordeaux 2 (France). Il s’intéresse à la question de l’équité en santé et de l’accès aux soins des groupes vulnérables. Depuis 2010, il est chargé de cours dans le cadre du Master de Santé Publique à l’institut de santé et d’études de développement de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar au Sénégal. Dans le cadre de ce master, il anime plusieurs cours : évaluation de programme, analyse des politiques de santé et la recherche qualitative.
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